신청하지 않아도 공단이 계산해 돌려줍니다. 대개 다음 해 8월 말쯤 안내문이 옵니다.
다음 해 8월 말쯤국민건강보험법 시행령 제19조 · 하위 10%면 90만 원부터 · 비급여는 빠집니다 · ↓ 내 상한액은 아래 표에서근거 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내 · 국민건강보험법 시행령 제19조
적용 2026년 기준
한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 건강보험 본인부담금을 모두 더해, 그 금액이 내 소득분위에 정해진 상한액을 넘으면 넘은 만큼을 공단이 돌려줍니다.
보험료를 적게 내는 분일수록 상한액이 낮아 더 빨리 돌려받습니다. 상한액은 해마다 바뀌고 요양병원에 120일 넘게 계시면 상한액이 따로, 더 높게 잡힙니다.
| 보험료 분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 (상위 10%) | 843만 원 | 1,096만 원 |
분위는 내가 내는 건강보험료로 정해집니다. 소득이 아니라 보험료 기준입니다. 내 분위를 모르시면 공단(1577-1000)이나 The건강보험 앱에서 조회하실 수 있습니다.
상한액은 해마다 바뀝니다. 법이 금액을 못 박아 둔 것이 아니라 전년도 금액에 소비자물가변동률을 곱해 정하기 때문입니다(물가가 5%를 넘게 올라도 5%까지만 반영하고, 1만 원 미만은 버립니다).
가장 큰 오해건강보험이 적용된 진료비만 셉니다. 아래 것들은 아무리 많이 내셔도 계산에 안 들어가고 돌려받지도 못합니다.
| 항목 | 왜 |
|---|---|
| 비급여 | 건강보험이 안 되는 진료. 간병비가 여기 들어갑니다 |
| 상급병실료 | 2~3인실 입원료 |
| 임플란트·추나요법 | 본인일부부담금이 따로 정해진 항목 |
| 선별급여·전액본인부담 | 급여지만 상한제 대상에서 제외 |
| 구분 | 언제 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 최고상한액을 넘으면 그 자리에서 더 안 냅니다. 병원이 공단에 청구합니다 |
| 사후환급 | 여러 병원·약국 진료분을 다음 해 8월 말쯤 합산해 돌려줍니다 |
대부분은 사후환급에 해당합니다. 병원을 여러 곳 다니셨다면 그해 것을 이듬해 여름에 합산해 안내문이 옵니다.
계산은 공단이 알아서 하지만, 받을 계좌는 본인이 알려 줘야 합니다. 안내문을 받으시면 ARS·우편·인터넷 가운데 편한 방법으로 지급 신청을 하시면 지정한 계좌로 들어옵니다.
상한제로 돌려받은 돈은 결국 내가 낸 돈이 아니므로 실손보험에서 그만큼 빠집니다. 실손 표준약관에 그렇게 적혀 있고 2024년 대법원 판결로 확정됐습니다.
지난해 아버지가 큰 수술로 병원비를 많이 쓰셨는데 아직 아무 연락이 없어 걱정인 경우 — 사후환급은 다음 해 8월 말쯤에 합산되므로 아직 때가 안 됐을 수 있습니다. 다만 주소가 바뀌었다면 안내문을 못 받으실 수 있으니 1577-1000으로 직접 물어보세요. 그리고 병원비 중 간병비와 상급병실료가 컸다면 그 부분은 비급여라 애초에 돌려받을 수 없습니다 — 기대하신 금액과 다를 수 있으니 미리 아시는 편이 낫습니다.
문의 국민건강보험공단 1577-1000 · The건강보험 앱 · 가까운 공단 지사